3. Неотложная помощь при кетоацидотической коме у детей с сахарным диабетом :: Кетоацидотическая кома детей

3. Неотложная помощь при кетоацидотической коме у детей с сахарным диабетом.

^ Гипергликемическая кетоацидотическая кома имеет в основе па­тогенеза гипергликемию с гиперкетонемией и кетонурией, след­ствием которых являются выраженное нарушение водно-солевого обмена и сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза.

^ Основные причины развития кетоацидотической комы у детей, больных сахарным диабетом:

1. Поздняя диагностика сахарного диабета.

2. Нарушения режима лечения: перерывы в лечении, введение инсулина в неадекватной дозе, неисправность в системах введения инсулина типа «Novopen», «Plivapen» и др.

3. Присоединение интеркуррентных заболеваний.

4. Хирургические вмешательства.

5. Травмы.

6. Эмоциональные стрессовые ситуации.

Клиническая диагностика.

Характерно постепенное развитие кетоацидоза у больного ребенка в течение нескольких дней или даже недель. Ранними признаками, указывающими на декомпенсацию сахарного диабета, являются: снижение массы тела при хорошем аппетите, жажда, учащенное обиль­ное мочеиспускание, нарастающая слабость и утомляемость, нередко зуд, частые инфекционные и гнойно-воспалительные заболевания. Симптомы прекомы и начинающейся кетоацидотической комы:

- вялость, сонливость вплоть до сопора;

- усиление жажды и полиурии;

- нарастающий абдоминальный синдром кетоацидоза, проявляю­щийся тошнотой, рвотой, интенсивными болями в животе, на­пряжением мышц передней брюшной стенки (клиника «остро­го живота») с лабораторным гиперлейкоцитозом, нейтрофилезом, палочкоядерным сдвигом;

- кожа сухая, бледная, с серым оттенком, на лице «диабети­ческий румянец», снижение тургора тканей;

- тахикардия, приглушенность тонов сердца, АД снижено;

- запах ацетона в выдыхаемом воздухе;

- уровень глюкозы в крови выше 15 ммоль/л;

- в моче, кроме большого количества глюкозы, определяется ацетон.

Если не оказать своевременную медицинскую помощь, развивает­ся глубокая кома:

- утрата сознания с угнетением кожных и бульбарных рефлексов;

- тяжелая дегидратация с нарастающими нарушениями гемодинамики вплоть до гиповолемического шока: черты лица заост­рены, сухость и цианоз кожи и слизистых, мягкие глазные яб­локи, нитевидный пульс, значительное снижение АД, сниже­ние диуреза до анурии;

- дыхание Куссмауля: частое, глубокое, шумное, с запахом ацето­на в выдыхаемом воздухе;

- лабораторно: высокая гликемия (20-30 ммоль/л), глюкозурия, ацетонемия, ацетонурия, повышение мочевины, креатинина, лактата в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при анурии может быть незначительное повышение); КОС характеризуется метабо­лическим ацидозом с частичной респираторной компенсацией: уровень рН 7,3 - 6,8.

^ Дифференциальная диагностика.

Прежде всего, проводится с гипогликемической и другими диабетическими ко­мами - гиперосмолярной некетоацидотической и гиперлактатацидемической. Диабетический кетоацидоз также может потребовать диф­ференциального диагноза с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, пневмонией, энцефалитом и др. Для своевремен­ной диагностики кетоацидоза в таких ситуациях необходимо опреде­лять уровень глюкозы и кетоновых тел в крови и моче.

^ Диабетическая кома

Гипогликемическая кома

Причины


Нераспознанный сахарный диабет

Передозировка инсулина

Недостаточная доза инсулина

Недостаточное питание после введения инсулина

Нарушение режима питания (жиры, сладости)

Лабильное течение диабета

Присоединение интеркурентного заболевания

Нарушение всасывания углеводов в кишечнике (рвота после пищи, понос)

Развитие

Фаза продрома (постепенное нарастание симптомов, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, нередко абдоминальный синдром)

Быстрое развитое симптомов (чувство голода, головная боль, тремор рук, резкая слабость, потливость), абдоминального синдрома не бывает

Постепенное угасание сознания

Быстрое наступление потери сознания

Симптомы


Сухость кожных покровов и слизистых, обезвоживание, "диабетический" румянец

Кожа бледная, влажная

Язык сухой

Язык влажный

Гипотония мышц

Гипертонус мышц, тризм жевательной мускулатуры

Отсутствие судорог

Наличие судорог, симптом Бабинского

Тонус глазных яблок снижен

Тонус глазных яблок нормальный

Дыхание Куссмауля

Дыхание нормальное

Пульс частый, слабого наполнения

Пульс частый, но иногда брадикардия, удовлетворительного наполнения

Артериальное давление пониженное

Артериальное давление нормальное

Температура тела ниже нормы

Температура тела нормальная

Гематоренальный синдром (сгущение крови, сдвиг влево лейкоцитарной формулы, альбуминурия, цилиндрурия, эритроцитурия)

Гематоренальный синдром отсутствует

Запах ацетона в выдыхаемом воздухе

Запаха ацетона нет

Глюкозурия, ацетонурия

Глюкозурии, ацетонурии нет

Гипергликемия

Гипогликемия, крайне редко сахар крови нормальный или слегка повышен

Гиперкетонемия

Гиперкетонемии нет

Падение резервной щелочности крови

Резервная щелочность крови нормальная

^ Лечение диабетической комы.

1. Инсулинотерапия - инсулин короткого действия. Первая доза 0.1 ед./кг в/в струйно на физиологическом растворе или растворе Рингера. Грудным детям - 50-100 мл; 1 -3 года – 100 - 130 мл; 3 -7 лет - 150 - 180 мл; младшим школьникам - 180 - 200 мл; старшим - 200 - 220 мл; взрослым - 300 мл.

Последующие дозы инсулина короткого действия 0,1 ед/кг/час - капельно. Если в первые два часа гликемия снизилась менее, чем на 20%, то дозу инсулина нужно увеличить до 0.2 ед/кг/час внутривенно капельно. Если гликемия снизилась более, чем на 20% за два часа то дозу инсулина нужно уменьшить до 0,05 ед/кг/час капельно. Капельно инсулин вводится до снижения гликемии до 10 ммоль/л.

2. Регидратация из расчета 20 мл/кг капельно в первый час (с учетом жидкости, которая введена струйно). Следующие 6 - 12 часов - жидкость вводится из расчета 5-10 мл/кг час. Суточная потребность:

До одного года - 1 литр; 1 - 5 лет - 1,5 литра; 5 - 10 лет - 2 литра; 10 - 15 лет – 2 - 3 литра.

Распределение в течение суток: Первые б часов - 50 % от суточного объема; последующие 6 часов - 25% суточного объема; последующие 12 часов - 25 % суточного объема.

3. При снижении гликемии до 14 ммоль/л, к инфузионной терапии подключить 5% р-р глюкозы, вводить попеременно с физиологическим раствором в соотношении 1:1.

4. При снижении РН крови менее 7,0 вводится 4% раствор бикарбоната натрия в дозе 2-5 мл/кг внутривенно медленно или КоКБ.

5. Через 2-4 часа от выведения из комы вводится хлористый калий. 7,5% хлористый калий из расчета 2 -4 мл/кг/сутки на 2 - 3 приема, можно панангин.

6. Сердечные средства.

7. Обязательно промывание желудка 1- 2 % содовым раствором – до чистых промывных вод. Затем ректально содовые ирригации кишечника 4 - 5% содовым раствором из расчета 150 мл детям младшего возраста и до 300 мл старшим детям.

8. Обязательно антибиотики широкого спектра действия (сахар способствует оседанию микрофлоры).

9. Обязательно оксигенотерапия.

10. Витаминотерапия (вит. «С», «В 1», «В 6», «В 12»).
^ БИЛЕТ № 30

1. Санитарно-гигиенический, пищевой и психологический режим кормящих матерей.

Для достаточно полноценной лактации важно правильное питание уже в период беременности, что позволяет обеспечить наиболее оптимальный процесс формирования и роста плода, а также подготовить организм женщины к будущей лактации.

Рациональное питание кормящей женщины должно обеспечивать: 1) удовлетворение всех физиологических потребностей матери в энергии и основ­ных пищевых веществах; 2) дополнительное снабжение энергией и пищевыми веществами, необходимое для продукции достаточного количества молока с высокой пищевой ценностью; 3) предотвращение поступления с молоком матери в организм младенцев аллерге­нов и соединений, вызывающих раздражение слизистой ЖКТ.

Суточный рацион беременной и кормящей грудью женщины должен содержать 100 - 130 г белка, около 100 г жира, 400 - 500 г углеводов, необходимое количество минеральных солей, особенно кальция, фосфора, а также витаминов. Потребление жидкости кормящей женщиной составит до 2 л в сутки, достаточный диурез свидетельствуют об адекватном содержании жидкости в диете.

В связи с этим, пищевые рационы кормящих женщин должны дополнительно включать 15 - 20 г белка, 20 - 25 г жира, 50 - 60 г углеводов, что соответствует 400 - 500 ккал. Это особенно важно в первые месяцы лактации, когда объем лактации может дости­гать 1 л и более. Но мере увеличения квоты продуктов прикорма (с 5 - 6 месяцев жизни ре­бенка), объем необходимого ему молока снижается, и, соответственно, умень­шается потребность матери в дополнительных количествах энергии.

Неверным является мнение о лактогенном действии таких продуктов, как молоко, пиво, овсяная каша и чай.

Полноценное питание кормящей матери может быть обеспечено при ежедневном употреблении в пищу 180 - 200 г мяса, 50 г масла, 1 яйца, 800 г овощей и фруктов, не более 500 г хлеба. Особенно важно включать в рацион фрукты, овощи, свежую зелень, ягоды, овощные и фруктовые соки и соблюдать режим питания в течение дня. Избыточное потребление кормящей матерью молока (более 0,5 литра в сутки) может вызвать сенсибилизацию организма ребенка к белку коровьего молока.

Сахар и кондитерские изделия следует потреблять в ограниченном количестве, так как они обладают проаллергенным действием и способствуют отложению жиров в организме; могут вызывать нарушения со стороны кишечника у ребенка.

Поскольку многие пищевые вещества проникают через слизистую кишечника и поступают в кровоток, а оттуда секретируются в молоко, в рационе женщин необходимо избегать больших количеств соли, эфирных масел, аллергенных продуктов. Исходя из этого, в рационе необходимо ограничивать лук, чеснок, специи, консервы, соленья, продукты, являющиеся облигатными аллерге­нами (шоколад, какао, цитрусовые, томаты, клубника, орехи, мед, яйца, креветки).

Чрезвычайно важным для поддержания полноценной лактации является питьевой режим матери. Она должна дополнительно к обычному объему выпивать еще не менее 1л жидкости (в виде чая, молока, соков, напитков и др.)

Рациональное полноценное питание необходимо сочетать с правильным режимом, что во многом предупреждает гипогалактию. Кормящая мать должна находиться в спокойной обстановке, достаточно отдыхать, выполнять умеренную физическую работу, гулять на свежем воздухе и спать не менее 8-9 ч в сутки. Совершенно недопустимы курение и употребление спиртных напитков. Некоторые препараты, например мышьяк, барбитураты, бромиды, йодиды, медь, ртуть, салицилаты, опиум, атропин, ряд антимикробных средств (сульфаниламиды, левомицетин, метронидазол), антитиреоидные препараты, противоопухолевые средства, гидразиды изоникотиновой кислоты, могут передаваться с молоком и воздействовать на организм ребенка. Поэтому кормящая мать по возможности не должна принимать лекарств.

Однако гипогалактия нередко развивается у женщин, находящихся в нормальных условиях жизни. Различают гипогалактию первичную и вторичную. Первичная гипогалактия обычно возникает на фоне общей инфантильности матери и плохо поддается лечению. В таких случаях необходимо своевременно назначить ребенку докорм.

Женщины, особенно первородящие, нередко расстраиваются от предположения, что у них мало молозива или молока, из-за повышенной чувствительности сосков или ощущения переполненности грудных желез на 4-5-й день после родов.

Чувствительность сосков является одной из проблем в первый период кормления грудью. Основной причиной болезненности и трещин сосков является неправильное сосание, обусловленное неправильным положением ребенка у груди. При кормлении необходимо менять положение ребенка , чтобы изменить силу давления сосания на разные участки соска.

Другой причиной является недостаточное сосание, в результате которого голодный ребенок сосет более рьяно и, возможно, неправильно. В этом случае не нужно ограничивать продолжительность кормления. Лучше кормить ребенка чаще, предотвращая тем самым как чрезмерно интенсивное сосание, так и застой молока в груди.

Чтобы избежать появление трещин и болезненности сосков, кормящая мать должна правильно ухаживать за железой:

1. избегать излишнего мытья желез, особенно с мылом, так как при этом удаляется естественная смазка, защищающая соски.

2. не пользоваться кремами и аэрозолями, раствором борной кислоты, так как они могут вызвать аллергический дерматит.

3. после кормления оставлять несколько капель молока на соске, чтобы они высохли на воздухе.

4. держать соски на открытом воздухе столько, сколько можно, по крайней мере ночью.

5. соски всегда должны быть сухими.

Если ребенок сосет правильно и в правильном положении, а соски остаются чувствительными, следует искать другие объяснения.

Возможно, что у ребенка молочница, тогда у матери могут инфицироваться соски, появится их болезненность. В этом случае необходимо лечить мать и ребенка. Может иметь место психосоматическая болезненность сосков, особенно у первородящих женщин, если мать испытывает чувство беспокойства и неуверенности в способности кормить ребенка грудью.

Мать может чувствовать себя неловко, если ей приходится кормить ребенка в открытой палате или в присутствии других лиц. Тревожное настроение женщины может быть связано и с тем, что она беспокоится о происходящем в ее отсутствии дома, о том, что произойдет, когда она вернется домой. Внимательный врач должен своевременно выявлять эти переживания ( особенно если это первородящая женщина) и тактичными объяснениями помочь избежать их или свести к минимуму.

Для борьбы со вторичной гипогалактией кроме нормализации режима и питания применяются облучение молочных желез ртутно-кварцевой лампой, УВЧ, стимуляция ультразвуком, необходимы витамины А, Е, никотиновая и глутаминовая кислота, апилак, гидролизат сухих пивных дрожжей.

Эффективным является применение специализированных белково-витаминных продуктов для кормящих женщин - "Фемилак", "Мамина каша" (Россия); "Энфамама" (США) и др.