Гіпоглікемія

Гіпоглікемія

Гіпоглікемія— зниження змісту глюкози в крові менше 3,33 ммоль/л. Гіпоглікемія може діагностуватися у здорових осіб через декілька днів голодування або через декілька годинників надалі навантаження глюкозою, що приводить до підвищенню рівня інсуліну і зниженню рівня глюкози за відсутності симптомів гіпоглікемії. Клінічно гіпоглікемія виявляється при пониженні рівня глюкози нижче 2,4—3,0 ммоль/л. Ключ до діагностиці — тріада Уйппла:

Нервово-психічні прояви при голодуванні

Глюкоза крові 50 мг% (2,78 ммоль/л) і нижче

Купірування нападу пероральним або внутрішньовенним введенням глюкози). Крайній прояв гіпоглікемії

гіпоглікемічна кома.

Чинники риски

Тривалий стаж цукрового діабету (більше 5 років)

Літній вік

Захворювання нирок

Захворювання печінки

Серцево-судинна недостатність

Гіпотиреоз

Гастроентерит

Голодування

Алкоголізм.

Генетичні аспекти. Гіпоглікемія— провідна ознака ряду спадкових ферментопатій, наприклад:

Гіпоглікемія унаслідок недостатності глюкагона (231530, р) — природжена гіпоглікемія з підвищеним рівнем інсуліну і недостатністю глюкагона

Гіпоглікемія з недостатністю глікогенсинтетази печінки (*#240600, р). Клінічно: природжена гіпоглікемія, гіпоглікемія і гіперкетонемія при голодуванні, гіперглікемія і гиперлактатемія при живленні, судорожний синдром. Лабораторно: дефіцит глікогенсинтетази

Недостатність фруктозо-1,6-фосфатазы (229700, р)

Лейцин-індуцированная гіпоглікемія (240800, р) — декілька типів природженої гіпоглікемії

Гіпоглікемія гипокетотічеськая (#255120, недостатність карнітін пальмітоїл трансферази I [

600528 llq, дефект гена Срт1], р).

Етіопатогенез

Гіпоглікемія натщесерце

Інсулін ма

Штучна гіпоглікемія викликана прийомом інсуліну або пероральних гіпоглікемічних ЛС (рідше обумовлена прийомом саліцилатов, В-адреноблокаторов або хініну)

Екстрапанкреатичні пухлини здатні викликати гіпоглікемію. Звичайно це великі, розташовані в черевній порожнині пухлини, частіше за все мезенхимного походження (наприклад, фібросаркома), хоча спостерігають карциноми печінки і інші пухлини. Механізм гіпоглікемії погано вивчений; повідомляють про підвищеному використанні глюкози і утворенні інсуліноподібних субстанцій деякими пухлинами

Гіпоглікемія, що стимулює етанолом. — у облич з значним скороченням запасів глікогену унаслідок обжерливості, традиційно через 12—24 ч надалі запою. Летальність прівишаєт більше 10%, тому необхідні швидка діагностика і введення глюкози. Примітка. При окисленні етанолу в ацетальдегід і ацетат відбувається накопичення НАДФ і зниження доступності НАД, потрібне будетго для глюконеогенезу. Порушення глікогенолізу і глюконеогенезу, необхідних для утворення глюкози в печінки при голодуванні, приводить до гіпоглікемії

Захворювання печінки приводять до погіршенню глікогенолізу і глюконеогенезу, достатнього для появи гіпоглікемії натщесерце. Подібні стани спостерігають при блискавичному вірусному гепатиті або гострому токсичному ураженні печінки, але не у менше важких випадках цирозу або гепатиту

Інші причини гіпоглікемії натщесерце: дефіцит кортизолу і/або СТГ (наприклад, при недостатності надниркових або гіпопітуїтаризмі). Ниркова і серцева недостатність іноді супроводяться гіпоглікемією, проте причини виникнення вивчені погано

Реактивна гіпоглікемія виникає через декілька годинників надалі вживання вуглеводів

Аліментарна гіпоглікемія виникає у хворих надалі гастректомії або іншого хірургічного втручання, що приводить до патологічно швидкому пасажу їжі в тонкий кишечник. Швидке всмоктування вуглеводів стіму-

ліруєт надмірну секрецію інсуліну, викликаючи гіпоглікемію через декілька годинників надалі їжі

Реактивна гіпоглікемія при діабеті. У деяких випадках у хворих на ранніх стадіях діабету відбувається більш пізніше, але надмірне вивільнення інсуліну. Після їди рівень глюкози плазми підвищується через 2 ч, але потім знижується до гіпоглікемії (через 3—5 ч надалі їжі)

Функціональна гіпоглікемія діагностується у хворих з нервово-психічними розладами (наприклад, при синдромі хронічної втоми).

Клінічна картина визначається відчуттям голоду в поєднанні з неврологічними і адренергічними симптомами

Неврологічні симптоми переважають при поступовому пониженні рівня глюкози

Запаморочення

Головний біль

Сплутана свідомості

Порушення зору (наприклад, діпло-пія)

Парестезії

Судоми

Гіпоглікемічна кома (часто розвивається раптово)

Адренергічні симптоми переважають при гострому пониженні рівня глюкози

Гіпергідроз

Неспокій

Тремор кінцівок

Тахікардія і відчуття перебоїв в серце

Підвищення ПЕКЛО

Напади стенокардії. Вікові особості

Діти

Скороминуща гіпоглікемія неона-тального періоду

Гіпоглікемія малюків молодшого і старшого віку

Немолоді. У основній масі випадків гіпоглікемія пов'язана з супутніми захворюваннями або застосуванням гіпоглікемічних ЛС. Вагітність часто викликає скороминущу гіпоглікемію.

Лабораторні дослідження

Вимірювання рівня глюкози в плазмі і проба на толерантність до глюкозі

Визначення С-пептіда дозволяє виявити джерело секреції інсуліну

Низький рівень глюкози і високий рівень інсуліну, патогномонічні для інсуліноми, супроводяться підвищеним рівнем С-пептіда

Низький рівень С-пептіда указує на екзогенне джерело високою зосередження інсуліну

Функціональні проби печінки, визначення сироваткового інсуліну, кортизолу.

Вплив лікарських продуктів. Сульфонілмочевіна стимулює вироблення ендогенного інсуліну і С-пептіда; тому для виключення штучної гіпоглікемії поводять дослідження крові або сечі на продукти сульфонілмочевіни. Спеціальні дослідження

Глюкоза плазми надалі 72-годинного голодування менше 45 мг% (менше 2,5 ммоль/л) у жінок і менше 55мг% (3,05 ммоль/л) у чоловіків

Проба з толбутамідом: при в/у введенні рівень глюкози через 20—30 мін знижується менше ніж на 50%

Радіоімунне визначення рівня інсуліну

КТ або УЗІ органів черевної порожнини для виключення пухлини. Диференціальний діагноз. Психогенна гіпоглікемія, або псевдогіпоглікемія. Багатьом хворим (найчастіше це жінки в віці 20—45 років) ставлять діагноз реактивна гіпоглікемія, проте подібний комплекс симптомів традиційно пов'язаний з вираженою перевтомою або вегето-судинною дисфункцією (у генезі цих симптомів також значну роль грає стрес). Такі хворі важко піддаються лікуванню. Бажана консультація лікаря-психотерапевта.

Лікування:

Тактика ведення

Дієта з підвищеним вмістом білків і низьким змістом вуглеводів. Частий і дробова їда

При виникненні перших ознак гіпоглікемії

— пероральний прийом легкозасвоюваних вуглеводів (2—3 ст.л. цукру в стакані води або фруктового соку, 1—2 чашки молока, печиво, крекери)

Якщо хворий не може приймати їжу, вводять глюкагон в/м або п/к

При гіпоглікемії, викликаній ЛС, виключити його прийом або ретельно контролювати дозу продукту

Уникати значних фізичних навантажень і стресів.

Препарати вибору

При розвитку гіпоглікемічної коми в домашніх умовах, родичі або друзі можуть ввести хворому в/м або і/к глюкагон в верхню 30% плеча або стегна. Глюкагон традиційно усуває неврологічні прояви гіпоглікемії в течія 10—25 мін; за відсутності ефекту повторні ін'єкції не рекомендовані. Дози глюкагона: дітям молодше 5 років - 0,25—0,50 міліграм, дітям від 5 до 10 років -0,5—1 міліграм, дітям старше 10 років і дорослим — 1 міліграм.

Невідкладна медична допомога або допомога в умовах стаціонару

При неймовірності перорального прийому глюкози, вводять 40—60 мл 40% р-ра глюкози в/у в течія 3—5 мін з у последствіїдующей постійною інфузією 5 або 10% р-ра глюкози

При неврологічних симптомах у малюків лікування починають з інфузії 10% р-ра глюкози з швидкістю 3—5мг/кг/мін або вище

При гіпоглікемії, викликаній прийомом пероральних гіпоглікемічних продуктів (наприклад, похідних сульфонілмочевіни), потрібне буде продовження вливання глюкози і спостереження за пацієнтом в течія 24—48 ч у зв'язку з вірогідністю рецидиву коми.

Альтернативні продукти. Акарбоза (попереджає ту, що наступає надалі їди гіперглікемію і реактивну підвищену секрецію інсуліну).

Заходи передобачності

Індукована інсуліном гіпоглікемія викликає вивільнення контрінсулярних гормонів (головним чином, норадреналіну і глюкагона), що може зумовити у відповідь гіперглікемію (феномен Шомоги), при якій повторно вводити інсулін не надлежіт

При феохромоцитомі введення глюкагона може викликати різке збільшення ПЕКЛО

Необхідно враховувати, що кліренс деяких пероральних гіпоглікемічних продуктів збільшується при захворюваннях печінки.

Ускладнення

Набряк головного мозку

Стійкі неврологічні порушення.

Див. також Інсулін ма МКБ. Е16.2 Гіпоглікемія неуточнена

MIM

229700 Недостатність фруктозо-1,6-фосфатазы

231530 Гіпоглікемія унаслідок недостатності глюкагона

240600 Гіпоглікемія з недостатністю глікогенсинтетази печінки

240800 Лейцин-індуцированная гіпоглікемія

255120 Гіпоглікемія гипо-кетотічеськая

Примітки

Додання надмірного значення (надінтерпретація) тесту на толерантність до глюкозі може привести до гіпердіагностиці гіпоглікемії. Потрібно пам'ятати, що більш ніж у 1/3 здорових людини в течія 4 ч надалі проведення цього тесту спостерігають симптоматичну або безсимптомну гіпоглікемію

В-адренобло-катори маскують симптоми гіпоглікемії.