Хеморагичен инсулт – алгоритъм за диагноза и лечение
01/11/2006
Хеморагичният инсулт (използва се още интрацеребрален кръвоизлив, intracerebral hemorrhage – ICH) представлява 10-15% от всички случаи на инсулт.
Характеризира с по-висока смъртност в сравнение с мозъчния инфаркт. Началото е внезапно, с появата на отпадна неврологична симптоматика. Болните с ICH имат по-често главоболие, променено съзнание, гърчова симптоматика, гадене и повръщане, както и екстремно високи стойности на артериалното налягане, за разлика от тези с исхемичен инсулт.
Етиологични фактори: Най-честа причина за ICH е артериалната хипертония. Около 20% от мозъчните кръвоизливи са резултат от руптурирали артериални аневризми. Причините включват още наличие на артериовенозни малформации, коагулопатии и по-рядко васкулити, прилагането на антикоагуланти.
Най-често засегнатите зони са таламусът, путаменът, малкият мозък и мозъчният ствол. Формираният хематом притиска съседните тъкани и може да предизвика повишаване на вътречерепното налягане.
Смъртността е изключително висока. Близо 40-80% от пациентите с хеморагичен инсулт загиват през първия месец. Около 50% от смъртните случаи се регистрират през първите 48 часа. Рискът за появата на ICH се увеличава с нарастването на възрастта.
Клиника: Симптомите варират в зависимост от мястото на кървене и големината на хематома. За разлика от мозъчния инфаркт, ICH се асоциира по-често с повишено интракраниално налягане – силно, внезапно започнало главоболие, гадене и повръщане, гърчов синдром (наблюдава се в почти 30%, предимно през първите 24 часа).
Физикалното изследване открива високи стойности на артериалното налягане, промени в съзнанието до кома, данни за менинго-радикулерно дразнене, отклонения в неврологичния статус.
Хемисферните кръвоизливи се проявяват с общомозъчна и огнищна симптоматика. Огнищните симптоми се изявяват с централна пареза или хемиплегия, хемихипестезия, хемианопсия и афазия при локализация в доминантната хемисфера.
Първичните стволови кръвоизливи водят до нарушения в съзнанието с бързо прогресиране до кома. Откриват се централна квадриплегия, плуващи движения на очните ябълки, погледна пареза, дихателни и сърдечносъдови нарушения, хипертермия. Смъртността е висока.
Малкомозъчните хеморагии се характеризират със силно главоболие, гадене и повръщане, вертиго, атаксия, мускулна хипотония. Рядко хеморагичният инсулт може да се прояви само с гърчова симптоматика.
Рискови фактори: Хипертония (в 60% от случаите), напреднала възраст, коагулопатии, лечение с антикоагуланти, тромболитична терапия (при остър миокарен инфаркт и остър исхемичен инсулт), артериовенозни малформации, аневризми, васкулит, анамнеза за прекаран инсулт.
Диференциална диагноза: Изисква да се изключат енцефалит, менингит, мозъчен тумор, исхемичен инсулт, транзиторна исхемична атака (ТИА), субдурален хематом, субарахноидален кръвоизлив
Лабораторни тестове: ПКК, коагулационен статус, йонограма, кръвна захара, ЕКГ мониториране
Образна диагностика: Метод на избор е компютърната томография (СТ), която позволява разграничаване на исхемичния от хеморагичния инсулт, идентифицира всички интрацеребрални хематоми с диаметър по-голям от един сантиметър, дава възможност за установяване на други евентуални причини за наблюдаваната симптоматика. Интрацеребралните хематоми се визуализират като рязко отграничена хипердензна зона, възможно е изместване на вентрикулната система.
Конвенционалното магнитно резонансно изобразяване (MRI) на ЦНС е по-слабо чуствителен метод за идентифициране на интрацеребрални хеморагии в сравнение с СТ.
Медикаментозно лечение:
1. АВCs алгоритъм (Airway, Breathing, Circulation) – осигуряване на проходимост на дихателните пътища, стабилизиране на дихателната функция и хемодинамика
2. Поддържане на нормогликемия – високите стойности на кръвната глюкоза са свързани с неблагоприятен изход
3. Нормализиране на артериалното налягане – екстремно високите стойности на артериалното налягане са свързани с повишен риск за повторно кървене и за нарастване на хематома. Препоръчва се избягване на агресивната антихипертензивна терапия, тъй като тя може да компрометира мозъчния кръвоток.
American Heart Association препоръчва прилагането на интравенозна антихипертензивна терапия (labetalol, nitroprusside, enalapril) при пациенти със средно артериално налягане (mean arterial pressure – MAP) >/=130 mm Hg. За да се осигури адекватна мозъчна перфузия, МАР трябва да се поддържа над 70-90 mm Hg.
При наличие на артериална хипотония (систолно налягане под 90 mm Hg) може да се наложи прилагането на вазопресорни медикаменти (dopamine).
4. Терапия на повишеното интрацеребрално налягане – дефинира се като интракраниално налягане над 20 mm Hg с продължителност над пет минути.
Mannitol 20% 0.25-0.50 g/kg на всеки четири часа за максимален период от пет дни с furosemide. Кортикостероидите се избягват поради риск за потенциални нежелани реакции и липсата на изразен благоприятен терапевтичен ефект след тяхното прилагане.
Хипервентилация – намаляването на pCO2 до 30-35 mm Hg редуцира вероятността за повишено интрацеребрално налягане с 25-30%. Високо интракраниално налягане, което не се повлиява в условията на хипервентилация, е предиктор за неблагоприятен клиничен изход.
5. До момента няма установено ефективно лечение за хеморагичните инсулти. Данните от няколко изследвания предполагат, че приложението на хемостатици може да има известен благоприятен ефект. Проучват се и терапевтичните възможности за използване на рекомбинантните фактори VII* и VIII.
Хирургична терапия: Целта е евакуиране на хематома, отстраняване на подлежащата причина (артериовенозни малформации) и профилактика на усложненията (обструктивна хидроцефалия).
Неподходящи за хирургична интервенция са пациенти с дискретни неврологични нарушения и малки кръвоизливи (под 10 см3), както и тези със сбор по Glasgow скалата <4 поради неблагоприятния изход и високата смъртност.
Хирургичната терапия е показана при:
1. Болни с малкомозъчни хеморагии над 3 см в диаметър с тежка неврологична симптоматика, с данни за компресия на мозъчния ствол
2. ICH асоциирани със съдови аномалии, при условие, че малформациите са достъпни за интервенция
3. Млади болни с големи лобарни кръвоизливи (над 50 см3)
Прогноза: Рискови фактори за висока смъртност и неблагоприятна прогноза са ниска оценка по Glasgow скалата, голям обем на хематома, пробив на кръвоизлива във вентрикулната система, възраст над 70 години.
Профилактика:
1. Адекватна антихипертензивна терапия
2. Стриктен контрол на коагулационния статус при лечение с антикоагуланти
3. Внимателното селектиране на пациентите с остър миокарден инфаркт/остър исхемичен инсулт, показани за тромболитична терапия
4. Избягване злоупотребата с алкохол, консумиране на по-големи количества плодове и зеленчуци
* Прилагането на рекомбинантен активиран фактор VII – rFVII (NovoSeven, на Novo Nordisk) в първите четири часа от началото на хеморагичен мозъчен инсулт ограничава нарастването на хематома, намалява смъртността и подобрява функционалното състояние през първите 90 дни след инцидента, показаха резултатите от рандомизирано, двойно сляпо, плацебо-контролирано проучване, публикувани през 2005 в New England Journal of Medicine.
Започването на ранна хемостазна терапия още при постъпването в спешно отделение може значително да подобри изходът от състоянието чрез намаляване на кървенето и обема на хематома.
Проучването обхваща 399 души от 73 болници в 20 страни с диагностициран с CT мозъчен кръвоизлив в рамките на първите три часа от началото на симптомите, които са получили терапия с NovoSeven: 40 mcg/kg rFVII (108 пациенти); 80 mcg/kg rFVII (92); 160 mcg/kg rFVII (103); плацебо-група (96).
Изключени са пациенти с тежка кома (Glasgow Coma Scale 3-5); както и планираните за оперативна евакуация на хематома; вторичен хематом в резултат на мозъчносъдова аневризма; артериовенозни малформации; травма; прилагане на антикоагуланти или наличие на коагулопатия; тромбоцитопения; остър сепсис; ДИК синдром; бременност.
Терапията с NovoSeven е започната в рамките на един час след поставянето на диагнозата с CT. Основни показатели за оценка на ефекта от лечението са били промените в обема на мозъчния кръвоизлив на 24 час и функционалното състояние на пациентите 90 дни след инцидента.
Допълнителни изследвания с CT са извършени на 24 и 72 час. Функционалната оценка на пациентите е извършена на първия и 24 час, а след това – на втория, третия, 15-тия и 90-тия ден. Степента на неврологична увреда е извършено по GCS и National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), а степента на възстановяване – според Rankin Scale и Extended Glasgow Outcome Scale (E-GOS).
Резултатите от проучването показват, че обемът на интрацеребралния хематом е намален с 3.3 ml (в групата с 40 mcg/kg rFVII); с 4.5 ml (в групата с 80 mcg/kg rFVII) и с 5.8 ml (в групата с 160 mcg/kg rFVII).
Пациентите, при които терапията с rFVII е започната в рамките на първите три часа след началото на инцидента, са се повлияли най-добре – нарастване на хематома с 13% (4.4 ml), в сравнение с 34% (10.7 ml) в плацебо-групата. Обемът на тоталната лезия (интрацеребрален хематом, интравентрикуларен хематом и оток) на 24 час е бил намален средно с 5 ml, а на 72 час – средно с 11 ml в групите, при които е приложен NovoSeven, в сравнение с плацебо-групата (р<0.001).
В плацебо-групата 69% от пациентите са починали или са останали с тежки неврологични увреждания (4-6 по скалата на Rankin), в сравнение с 55% (в групата с mcg/kg rFVII); 49% (в групата с 80 mcg/kg rFVII) и 54% (в групата с 160 mcg/kg rFVII) (р=0.004 за трите групи, лекувани с NovoSeven, в сравнение с плацебо-групата). Смъртността на 90-тия ден е била 29% в плацебо-групата и 18% общо за трите групи, лекувани с NovoSeven (р=0.02).
Най-значими усложнения от терапията с NovoSeven са били тромбоемболичните (миокардни или мозъчни) – 7% в групите, лекувани с rFVII, в сравнение с 2% в плацебо-групата (p=0.12).
Използвани източници:
1.Stroke Hemorrhagic. Emergency Medicine http://www.emedicine.com
2. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. A Statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association http://stroke.ahajournals.org
