Версия для печати
Отправь ссылку другу
Частота диабетического кетоацидоза в России
(Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2008)
Тип сахарного диабета
Кол-во случаев на одного больного в год
СД-1
0,2-0,26
СД-2
0,07
Частота диабетического кетоацидоза в России
(Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2008)
Тип сахарного диабета
Кол-во случаев на одного больного в год
СД-1
0,2-0,26
СД-2
0,07
Частота диабетического кетоацидоза в России
(Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2008)
Тип сахарного диабета
Кол-во случаев на одного больного в год
СД-1
0,2-0,26
СД-2
0,07
В эндокринологическом отделении ККБ в 2009г. – 49 человек с ДКА легкой и средней степени тяжести
Пусковые факторы:
-
Интеркурентные заболевания
-
Неадекватная инсулинотерапия
-
Недостаточный контроль и самоконтроль гликемии
-
Хирургические вмешательства и травмы
-
Беременность
-
Манифестация СД 1 типа
-
Продолжительная терапия стероидами в больших дозах
Патогенез ДКА
Классификация ДКА
Клиническая картина ДКА
-
Развивается в течение нескольких дней, реже - в течение нескольких часов
-
Усиление симптомов дегидратации: полиурии, жажды, слабости
-
Симптомы кетоза и ацидоза: анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, головные боли, нарушение сознания различной степени
Диагностика ДКА
При осмотре:
-
Сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи, глазных яблок и тонуса мышц, артериальная гипотония, тахикардия
-
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе
-
Дыхание Куссмауля
-
Ложный «острый живот»
-
Температура тела повышена, нормальна или снижена
-
Снижение сухожильных рефлексов
-
Нарушение сознания (сонливость, ступор, сопор, кома)
Лабораторные исследования
На догоспитальном этапе:
экспресс-анализ гликемии и ацетонурии (по тест полоскам)
Лабораторные исследования в стационаре
Показатели
Частота определения
Глюкоза крови
1 раз в час до снижения гликемии 13 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа
Ацетон в моче
2 раза в сутки в течение первых двух дней, затем 1 раз в сутки
Общий анализ крови и мочи
исходно, затем 1 раз в 2 суток
Электролиты в крови: Nа+, К+
2 раза в сутки
Осмолярность крови
исходно
Мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, лактат
исходно
Газоанализ и рН крови
1-2 раза в сутки
Осмолярность крови:
2 х [Nа мэкв/л + К мэкв/л] + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л)
Норма: 285-295 мосмоль/л
Обследование больных
-
Контроль диуреза – 1 раз в час
-
ЦВД, АД, пульс и Т° тела – каждые 2 часа
-
ЭКГ – не реже 1 раза в сутки
-
Пульсоксиметрия
-
Рентгенография легких - при необходимости
-
Посев крови, мочи - при необходимости
Дифференциальная диагностика ДКА
-
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (расчет осмолярности)
-
«Голодный» кетоз (отсутствие гипергликемии и ацидоза)
-
Метаболический ацидоз (лактат-ацидоз, отравление салицилатами, метанолом, этиловым спиртом)
-
ОНМК, травма головы
При оценке лабораторных данных при ДКА важно учитывать:
-
Частое развитие стрессового лейкоцитоза (<15000)
-
креатинина и мочевины крови, протеинурия и эритроцитурия, олиго- и анурия – признаки гиповолемии и гипоперфузии почек
-
Транзиторное повышение трансаминаз и КФК – следствие протеолиза при дефиците инсулина
-
Умеренное повышение содержания амилазы без панкреатита
Основные компоненты лечения ДКА
-
Устранение инсулиновой недостаточности
-
Борьба с дегидратацией и гиповолемией
-
Профилактика гипогликемии
-
Восстановление электролитного баланса и КЩС
-
Выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний
Лечение ДКА
На догоспитальном этапе:
-
обеспечение проходимости дыхательных путей
-
при рО2 < 80 мм рт. ст. – кислородотерапия
-
при нарушении сознания или рвоте – назогастральный зонд
-
инфузия 0,9% раствора хлорида натрия, 20 ед ИКД в/м
Лечение в стационаре
Инсулинотерапия
Начальная доза - 0,15 ед/кг или 10 ЕД ИКД в/в медленно.
Инсулинотерапия
Вариант 1
Непрерывная инфузия через инфузомат по 0,1 ед/кг в час.
Инфузионная смесь: 50 ед ИКД + 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента. Объем доводят до 50 мл 0,9% NaCl
Вариант 2
ИКД вводят внутривенно в «резинку» инфузионной системы 0,1 ед/кг в час.
В инсулиновый шприц набирают ИКД, объем доводят до 1 мл 0,9% раствором хлорида натрия.
Внутримышечная инсулинотерапия
-
Нагрузочная доза ИКД – 0,4 ед/кг (половина дозы - в/в, половина – в/м)
-
Затем в/м по 5-10 ед/ч
Если через 2 часа после начала лечения гликемия не снижается, переходят на в/в введение
Тактика инсулинотерапии
Динамика гликемии
Коррекция дозы инсулина
Отсутствие снижения в первые 2-3 часа
-
Удвоить следующую дозу ИКД (до 0,2 ед/кг)
-
Проверить адекватность гидратации
Снижение около 4 ммоль/л в час или снижение до 15 ммоль/л
-
Уменьшить следующую дозу ИКД вдвое (0,05 ед/кг)
Снижение > 4 ммоль/л в час
-
Пропустить следующую дозу ИКД
-
Продолжать ежечасно определять гликемию
Регидратация
0,9% раствор хлорида натрия
Скорость регидратации:
Вариант 1
1 час – 1000 мл
2 час – 500 мл
3 час – 500 мл
Далее 300 мл в час до восстановления сознания
Вариант 2
В первые 4 часа - 2 л
В следующие 8 часов – 2 л
Далее по 1 л за каждые 8 часов
Профилактика гипогликемии
При гликемии 13 ммоль/л – 5% раствор глюкозы 400 мл + 4 ЕД ИКД внутривенно капельно
Коррекция электролитных нарушений
-
Целевое значение К+ 4-5 ммоль/л
-
1,5-2 г/ч через 2 часа после начала инсулинотерапии (в 100 мл 4% раствора калия хлорида содержится 2 г калия)
-
Максимальная суточная доза – 15-20 г калия
-
Контроль ЭКГ
Коррекция ацидоза
-
Только при рН <7,0!
-
4 г бикарбоната натрия
-
200 мл 2% раствора внутривенно за 1 час
Неспецифические мероприятия
При подозрении на инфекционный процесс – антибиотики широкого спектра действия
Ассистент кафедры терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО ЧГМА,
к.м.н. Жигжитова Е.Б.
