Кома — состояние глубокого угнетения функций ЦНС, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.
МКБ-10
• R40 Сомнолентность, ступор и кома.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Более чем у 5% пациентов, поступающих в отделения интенсивной терапии крупных больниц, диагностируют нарушение сознания, в большинстве случаев — кому. Более точных сведений нет в связи с отсутствием общепринятых диагностических критериев, а также по причине разнородности состояний, приводящих к развитию комы.
ПРИЧИНЫ
Этиология комы и, соответственно, патогенез состояния крайне разнообразны. Наиболее частые причины следующие.
ЧМТ (ушиб мозга, внутричерепные гематомы).
Ишемический или геморрагический инсульт.
Отравления алкоголем, суррогатами алкоголя, наркотиками, ЛС и т.п.
Декомпенсация сахарного диабета:
кетоацидоз (диабетическая кома);
гипогликемия (гипогликемическая кома);
гиперосмолярность сыворотки крови (гиперосмолярная кома);
лактоацидоз (лактоацидотическая кома).
Опухоли головного мозга.
Эпилептический припадок или состояние после него.
Инфекционные заболевания ЦНС (менингит, энцефалит, абсцесс головного мозга).
Шок (гиповолемический, кардиогенный, анафилактический).
Острая гипертоническая энцефалопатия.
Аритмии:
резко выраженная тахикардия;
брадикардия (приступ Морганьи–Адамса–Стокса).
Глубокие нарушения электролитного баланса.
Тяжёлая почечная недостаточность.
Тяжёлая печёночная недостаточность.
Резко выраженный гипотиреоз (микседематозная кома).
Инфекционные заболевания (интоксикация, гипертермия).
Глубокая гипотермия.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Упрощённо кому подразделяют на деструктивную (анатомическую), как при ЧМТ или инсульте, и метаболическую (глобальное нарушение метаболизма мозга).
Оценку нарушения сознания проводят с применением шкалы оценки глубины комы Глазго (Glasgow Coma Scale — табл. 10-4). Шкала Глазго предусматривает подсчет баллов, отражающих выраженность реакции больного на раздражители. Определяют способность к открыванию глаз, характер двигательной и вербальной реакций на простые стимулы (голосовое обращение и боль).
Таблица 10-4. Шкала оценки глубины комы Глазго
Признак
Оценка в баллах
Открывание глаз
ПроизвольноеНа обращение
На болевое раздражение
Отсутствует
43
2
1
Вербальный ответ
Ориентированность полнаяСпутанность речи
Речь неразборчива
Нечленораздельные звуки
Отсутствует
54
3
2
1
Двигательная реакция
Выполнение командЛокализация раздражения
Отдергивание
Патологическая сгибательная реакция(декортикация)
Патологическая разгибательная реакция(децеребрация)
Отсутствует
65
4
3
2
1
Коме предшествуют менее глубокие формы угнетения сознания: спутанность сознания, сопор и ступор. Шкала Глазго это учитывает. Интерпретация результатов:
общее количество баллов — от 3 до 15;
максимальное количество баллов — 15;
лёгкое угнетение сознания — 13–14 баллов;
серьёзные нарушения сознания — 11–13 баллов;
глубокая кома — менее 11 баллов.
ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Анамнестические данные имеют очень большое значение для установления диагноза. Иногда обстановка, окружающая больного, делает очевидной причину, однако в других случаях ситуацию может прояснить только дополнительная информация от других медицинских работников, родственников или знакомых больного, случайно оказавшихся рядом с ним лиц. Необходимо выяснить все аспекты, касающиеся аллергии, жалоб и симптомов в последнее время, недавних травм головы, возможных эпизодов развития комы в прошлом, скорости нарастания клинической картины, имеющихся хронических заболеваний (сахарный диабет, инсульты, артериальная гипертензия, хронический алкоголизм, психические заболевания со склонностью к суицидальным мыслям, патология печени и почек), пережитого тяжёлого стресса, отношения к наркотикам и др.
Осмотр больного должен производиться с особой тщательностью, так как даже незначительные признаки могут указать на причину комы.
Объективные признаки, позволяющие сориентироваться в происхождении комы по результатам физикального обследования, приведены в табл. 10-5.
Таблица 10-5. Дифференциальная диагностика причин комы
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Для поиска дифференциально-диагностических признаков определённых видов комы применяют следующие лабораторно-инструментальные методы.
Определение концентрации глюкозы в крови (гипо- или гипергликемия).
Подсчёт форменных элементов крови (анемия, инфекционные заболевания).
Определение концентрации мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция в сыворотке крови. Необходимо для выявления ХПН, нарушений электролитного баланса.
Определение активности трансаминаз печени, ЩФ, уровня билирубина в крови (выявление гепатоцеллюлярной недостаточности).
Определение газового состава артериальной крови (гипоксия, метаболический ацидоз или отравление метанолом).
Анализ мочи — определение кетоновых тел (ацетон).
ЭКГ (аритмии).
Рентгенография грудной клетки (признаки инфильтрации лёгочной ткани).
КТ головного мозга (объёмные образования).
ВОЗМОЖНЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определение этанола или наркотических веществ в сыворотке крови и в моче при подозрении на передозировку.
Бактериологическое исследование крови при наличии признаков инфекции.
Рентгенография шейного отдела позвоночника при травме.
Люмбальная пункции при подозрении на инфекцию или внутричерепное кровоизлияние.
Определение уровня гормонов щитовидной железы при подозрении на гипотиреоз.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Невролог — для уточнения неврологической симптоматики и определения уровня поражения ЦНС.
Нейрохирург — при подозрении на внутричерепную гематому, опухоль или абсцесс.
Инфекционист — при симптоматике менингита.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Устранение угнетения ЦНС и поддержание жизненно важных функций организма.
Устранение нарушений жизнедеятельности, лежащих в основе данного конкретного вида комы.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Экстренная госпитализация показана всем пациентам в бессознательном состоянии. При коме, независимо от её происхождения, больных направляют в реанимационное отделение.
В стационаре потребность в хирургическом лечении может возникнуть при наличии внутричерепной гематомы, субарахноидального кровоизлияния, новообразования или абсцесса мозга.
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Первоначально проводят оценку ситуации на месте обнаружения больного или пострадавшего, определяют состояние жизненно важных функций и в случае необходимости приступают к сердечно-лёгочной реанимации, обеспечив проходимость дыхательных путей.
Если дыхание и кровообращение сохранены, осуществляют ряд обязательных мероприятий.
При наличии указаний на травму головы иммобилизируют шейный отдел позвоночника наложением шейного корсета и фиксацией пациента на носилках во время транспортировки.
Устойчивое (восстановительное) положение на боку помогает поддерживать проходимость дыхательных путей.
По возможности следует начать внутривенное введение кристаллоидов для устранения дегидратации и гиповолемии, а также для дезинтоксикации.
Резко выраженная желудочковая тахикардия с нарушением циркуляции и развитием комы требует проведения дефибрилляции; брадиаритмию и поперечную блокаду сердца можно попытаться устранить введением атропина.
В отношении больного с сахарным диабетом:
у больного сахарным диабетом, получающего инсулин или другие средства, снижающие уровень глюкозы крови, в первую очередь подозревают гипогликемическую кому;
по возможности следует быстро определить уровень глюкозы в капиллярной крови с помощью тест-полосок или глюкометра;
гипогликемия требует быстрого внутривенного введения 20–50 мл 40% раствора декстрозы с последующим капельным вливанием; болюсное введение декстрозы в данном случае — дифференциально-диагностический тест: быстрое восстановление сознания указывает на правильность выбранной тактики;
высокий уровень сахара крови позволяет говорить о декомпенсации сахарного диабета с развитием одной из разновидностей комы, характерной для этой ситуации; самая частая из них — диабетическая кома, протекающая с кетоацидозом (см. статьи «Кома диабетическая (диабетический кетоацидоз)» и «Кома гиперосмолярная»).
Больным, страдающим алкоголизмом и недостаточным питанием, вводят тиамин внутривенно в дозе 100 мг.
Точной диагностики требует эпилепсия, в частности эпилептический статус.
Следует помнить, что объективные симптомы эпилептического припадка могут быть стёртыми.
Необходимо обратить внимание на подёргивания конечностей, рта и глаз.
У каждого пятого пациента, у которого причиной комы послужил эпилептический припадок, на момент осмотра может не наблюдаться судорог.
При эпилептическом статусе:
– вводят лоразепам в дозе 0,1 мг/кг со скоростью 2 мг/мин (он быстро купирует симптомы);
– в качестве альтернативного ЛС применяют диазепам в дозе 10 мг внутривенно.
Устранение гипотермии:
укутывание с наложением поверх одеяла теплоизолирующих материалов типа бумаги для компрессов, целлофана, светоотражающей фольги;
ингаляция кислорода, подогретого в помещенном в водяную баню увлажнителе;
внутривенное введение подогретых растворов в объёме не менее 1000 мл.
При подозрении на передозировку наркотических анальгетиков вводят налоксон в дозе 400 мкг внутримышечно, затем 400 мкг внутривенно.
Промывание желудка.
Решение принимает прибывший на место реаниматолог или персонал приёмного покоя стационара.
При отравлении или подозрении на отравление промывание желудка проводят только после защиты дыхательных путей интубацией трахеи.
При отравлении прижигающими жидкостями манипуляция осуществима только в реанимационном отделении с введением в наркоз.
ПРОГНОЗ
Смертность в течение 1 года после комы нетравматической этиологии составляет 88%, травматической этиологии — 25%.
Еще интересно почитать:
Кома диабетическая(диабетический кетоацидоз) Кома диабетическая (кетоацидотическая) — неотложное состояние, характеризующееся гипергликемией, метаболическим ацидозом, дегидратацией и электролитными нарушениями. Кома — крайнее проявление диабетического кетоацидоза (ДКА), свидетельство глубокой декомпенсации основного заболевания. МКБ-10 » МКБ-10 • E10.1 Инсулинозависимый сахарный диабет с кетоацидозом • E11.1 Инсулинонезависимый сахарный диабет с кетоацидозом • E12.1 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с кетоацидозом • E13.1 [...]...
Кома гиперосмолярная Гиперосмолярная кома (некетоацидотическая) — кома с гипергликемией, гипернатриемией, гиперхлоремией и азотемией, обусловленная резким повышением осмолярности крови и характеризующаяся резкой дегидратацией организма, которая проявляется сухостью слизистых оболочек и снижением тургора кожных покровов, а также уменьшением ОЦК. МКБ-10 » МКБ-10 • E10.0 Инсулинозависимый сахарный диабет с комой • E11.0 Инсулинонезависимый сахарный диабет с комой • E12.0 Сахарный [...]...
